Section 1 : Informations client
Dénomination sociale enregistrée
Nom de l’entreprise
No d’enr. (le cas échéant)
Type d’entreprise
Date d’établissement de l’entreprise (JJ/MM/AAAA)
Praticien ou propriétaire-exploitant
No de permis d’exercice*
Représentant des ventes de Medline
No TPS/TVH
No TVQ/TVP
Adresse de facturation
Numéro civique
Rue
Numéro de suite/bureau
Ville
Province
Code postal
Personne ressource (obligatoire)
Courriel (obligatoire)
Téléphone
Tél. des comptes créditeurs
Télécopieur
Plateforme de commande Internet (Ne s’applique pas aux hôpitaux, à la vente au détail et aux particuliers)
Personne ressource
Courriel
Adresse de livraison (si différente de l’adresse de facturation)
Numéro civique, rue, ville, province
Code postal
Nom
Courriel
Téléphone
Adresse de livraison (applicable seulement s’il y a plus d’une adresse de livraison)
Numéro civique, rue, ville, province
Code postal
Nom
Courriel
Téléphone
Montant de crédit demandé (obligatoire)
2 000 $
5 000 $
10 000 $
20 000 $
Autre (veuillez préciser le montant)
Nom du représentant autorisé (obligatoire)
Signature (obligatoire)
Date (JJ/MM/AAAA) (obligatoire)
DEMANDE D’OUVERTURE DE COMPTE
Veuillez choisir l’une des options suivantes qui décrit le mieux votre affiliation à Medline
Fonction publique (comptes gouvernementaux)
Secteur hors hospitalier (médecins/dentistes/sages-femmes/infirmière avec permis d’exercice)
Distributeur/Revendeur
Autre (veuillez préciser)
Si vous êtes un vendeur de médicaments d’ordonnance, veuillez nous fournir une copie de votre licence d’établissement de produits pharmaceutiques (LEPP) pour la vente en gros.
Si vous êtes un médecin/pharmacien qui peut administrer ou prescrire des médicaments sur ordonnance, veuillez nous fournir une copie de votre permis.
If you are a Reseller or a Distributor, an additional due diligence questionnaire will be emailed to you by our Compliance Team.
Medline Canada, Corporation
5150 Spectrum Way, Suite 300, Mississauga, ON L4W 5G2
medline.ca
*médecins/dentistes/sages-femmes/infirmières-praticiennes/pharmaciens/podiatres
*À l’usage du service à la clientèle
Le formulaire de devoir
de diligence est-il complété ?
Numéro de dossier Medline :
MEDEU-
Section 3 : Approbation de carte de crédit
Vous pouvez choisir de payer de façon continue par carte de crédit. Dans ce cas, veuillez remplir la section 3 ci-dessous.
Visa
MasterCard
Paiement mensuel (premier jour du mois)
Paiement immédiatement à l’expédition
Notre équipe de comptabilité communiquera avec vous pour obtenir des renseignements relatifs à votre carte de crédit.
Nom du contact (obligatoire)
No de téléphone (obligatoire)
Courriel (obligatoire)
Signature d’approbation de carte de crédit (obligatoire)
Communiquez avec le service de la comptabilité pour toutes modifications des informations de la carte de crédit.
Appelez au 1 800 268-2848, puis sélectionnez l’option 2 pour les comptes clients ou écrivez-nous à CAfinance@medline.com
Section 2 : Références commerciales
Références commerciales : (d’autres entreprises auprès desquelles vous vous approvisionnez)
Nom de l’entreprise (obligatoire)
No de téléphone (obligatoire)
Courriel (obligatoire)
Nom de l’entreprise (facultatif)
No de téléphone
Courriel
Votre consentement et votre signature est requis pour nous autoriser une enquête du dossier de crédit.
Nous vous demandons ces informations uniquement pour nous permettre d’identifier votre état de dettes et avoir l’historique
de votre crédit, pour établir une ouverture de compte avec Medline Canada ,Corporation.
Je,
de,
Nom du signataire
Nom de la compagnie
Donne mon consentement a Medline Canada, Corporation d’analyser mon rapport de crédit.
Nom du représentant autorisé (obligatoire)
Signature (obligatoire)
Date (JJ/MM/AAAA) (obligatoire)
DEMANDE D’OUVERTURE DE COMPTE
Heure d’ouverture
Heure de fermeture
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Vendredi
Medline Canada, Corporation
5150 Spectrum Way, Suite 300, Mississauga, ON L4W 5G2
medline.ca
FORMACCOPENFR1024JC
Medline Canada
5150 Spectrum Way, Suite 300
Mississauga, ON L4W 5G2
Chers clients/Chères clientes,
Bienvenue chez Medline, nous sommes heureux de vous compter parmi nos partenaires d’affaires.
Afin d’améliorer l’expérience client, Medline Canada offre la possibilité de faire les paiements par
transfert électronique de fonds (TEF) et les paiements en ligne.
Avantages du passage aux paiements électroniques pour les clients:
o Une méthode de paiement sécuritaire et rapide.
o Élimination des retards de livraison ou de la perte de courrier. Vous pouvez réaliser vos paiements
depuis le confort de votre bureau 24h/24 et 7jours/7.
o Les paiements électroniques sont traités plus rapidement que les chèques.
o Contribuez à la protection de l’environnement en réduisant l’utilisation de papier.
1. Paiements TEF : veuillez-vous référer aux informations ci-dessous et à la lettre ci-jointe pour obtenir
les renseignements bancaires de Medline Canada.
INSTITUTION FINANCIAIRE:
BANQUE DE MONTREAL
Succursale Principale Toronto
100 King Street West
Toronto, ON M5X 1A2
NUMERO D’ INSTITUTION:
001
NUMERO DE TRANSIT:
00022
NUMERO DE COMPTE:
1890778
AVIS DE PAIEMENT SEULEMENT:
eftremit@medline.com
2. Paiements de factures en ligne:
o Sélectionnez Medline Canada dans la liste des fournisseurs
o Entrez votre numéro de compte ou de factures
o Inscrivez le montant que vous aimeriez payer
Si vous avez des questions, svp n’hésitez pas à communiquer avec nous au 1-800-268-2848, option 2 ou
par courriel à cafinance@medline.com
Nous sommes heureux de vous compter parmi nos clients.